Sous réserve de la définition de « époux ou conjoint de fait », la présente déclaration servira à désigner une personne comme conjoint de fait aux fins des Directives sur le service extérieur et des avantages qui s'y rattachent accordés à ce titre.

Nous soussignés, ________________ et _________________________, déclarons solennellement que notre relation a été et est manifestée par notre cohabitation et notre relation qui s'assimile à une union conjugale. Cette relation est reconnue et nous nous sommes présentés comme tels pendant une période d'au moins une année dans la ou les collectivités où nous avons vécu.***

Si cette situation prend fin, nous reconnaissons à l'administrateur général le droit de mettre un terme aux paiements faits en raison de l'existence de cette situation.

Si cette situation n'existe pas dans les faits, nous reconnaissons à l'administrateur général le droit de recouvrer les sommes versées en raison de cette situation.

*** Dans des cas précis, cette déclaration peut être faite lorsqu'il y a eu interruption de la période de cohabitation pour des raisons indépendantes de la volonté du ou de la fonctionnaire ou de la personne désignée comme conjoint de fait. Voir l'Appendice B.

Signature _____________________________ Fonctionnaire

_____________________________________ Conjoint de fait

_____________________________________ Date

Signature ______________________________ pour l'administrateur général

_____________________________________ Date