Remarque : Ce modèle est fourni uniquement à titre indicatif afin d'illustrer les renseignements devant être fournis dans la déclaration à présenter lorsque l'original ou la copie d'un reçu a été perdu, détruit par inadvertance ou ne peut pas être obtenu.

 

MODÈLE DE DÉCLARATION
EN CAS DE PERTE OU DE DESTRUCTION D'UN REÇU

Déclaration du fonctionnaire – à utiliser si un reçu ne peut être fourni

 

Je soussigné(e), soussi,

 

déclare par la présente

 
 

que j'ai dûment payé les frais ci-après engagés pour les produits ou services suivants obtenus dans le cadre d'un voyage en service commandé; le reçu pour ces produits ou services a été :

 
   

perdu

 
   

détruit

 
   

non obtenu par inadvertance

 
   

autre (préciser) :

 

 

Détails du reçu :

Date

Personne/Entreprise

Montant

   

$

TPS/TVH

$

TOTAL

$

Description des produits ou services fournis : 

  


  

  

 

 

Signature du fonctionnaire