5.1 Demandes de règlement
5.1.1 Une demande de règlement doit être reçue par l’Administrateur du Régime dans les 12 mois suivant l’année civile au cours de laquelle les frais ont été engagés et payés en totalité. Les demandes de règlement ne seront pas acceptées après le délai de 12 mois, sauf si la demande tardive est le résultat de circonstances inévitables telles qu’une incapacité médicale ou psychologique. Le fait de ne pas soumettre une demande de remboursement dans les 12 mois suivant l’année civile au cours de laquelle les frais ont été engagés et payés en totalité n’invalidera pas la demande si, de l’avis de l’Administrateur du Régime, il n’était pas raisonnablement possible de soumettre dans ce délai, pourvu qu’elle le soit dans les 18 mois suivant l’année civile au cours de laquelle les frais ont été engagés et payés en totalité. Sauf en cas d’incapacité médicale ou psychologique, l’Administrateur du Régime n’a pas le pouvoir de prolonger le délai de soumission d’une demande de règlement.
5.1.2 Pour l’évaluation d’une demande de règlement, l’Administrateur du Régime peut exiger des pièces justificatives, telles que des factures, des reçus de pharmacie, des ordonnances, des relevés détaillés d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé, ou tout autre qu’il juge nécessaire, avant de traiter la demande. Les frais engagés pour obtenir les preuves à l'appui de la demande sont fournies aux frais du participant et ne sont pas admissibles au titre du RSSFP.
5.2 Appels
5.2.1 Lorsqu’un participant n’est pas d’accord avec une décision de l’Administrateur du Régime et souhaite que son cas soit réexaminé, il peut en faire la demande à l’Administration du RSSFP pour que son Comité des appels se penche sur la question. Le Comité des appels a l'entière discrétion de prendre une décision tenante dûment compte des circonstances individuelles et des dispositions du Régime. Les participants doivent s’efforcer d’épuiser toutes les voies de recours auprès de l’Administrateur du Régime avant de soumettre un appel à l’Administration du RSSFP. Le Comité des appels se réserve le droit de refuser de reconsidérer la décision rendue. La procédure d’appel est le dernier niveau de révision dans le cadre du RSSFP.
5.2.2 L’appel d’une décision de l’Administrateur du Régime doit être soumis à l’Administration du RSSFP dans un délai d’un (1) an suivant l’envoi du relevé de l’explication des prestations de l’Administrateur du Régime ou de la date du reçu de la pharmacie pour une transaction par la carte de prestations.
5.3 Paiement des prestations
5.3.1 L’Administrateur du Régime rembourse le participant lorsqu’il reçoit la preuve qu’une dépense admissible a été engagée et payée en totalité. La somme remboursée est calculée en fonction des dispositions de l’Aperçu des frais admissibles maximums et de l’application de la co-assurance, le cas échéant.
5.3.2 Le montant à payer est déterminé en appliquant les frais admissibles maximums et en soustrayant la co-assurance applicable.
5.4 Co-assurance
5.4.1 Sauf indication contraire, le Régime rembourse au participant 80 % des frais habituels et raisonnables engagés pour un service ou un article ou produit admissibles, sujet aux maximums établis du Régime pour le service, l'article ou le produit, tels qu'établis dans l'Aperçu des frais admissibles maximums. La co-assurance équivaut aux 20 % restants des frais admissibles, payés par le participant.
5.5 Paiements en trop
5.5.1 Erreur administrative : Dans les cas où le participant s'est vu rembourser plus que ce qu'il réclamait, l'Administrateur du Régime est autorisé à recouvrer les paiements en trop. Il amorce le règlement en informant le participant du paiement en trop et en lui demandant comment il aimerait le rembourser, soit par chèque pour le total du paiement en trop, soit en autorisant l'Administrateur du Régime à déduire le paiement en trop des remboursements auxquels il aurait droit dans les demandes de règlement ultérieures. Si le participant n'accuse pas réception de cet avis de paiement en trop dans les 30 jours, l'Administrateur du Régime le déduit automatiquement du remboursement versé pour ses demandes ultérieures.
5.5.2 Décision erronée : Dans les cas où l'Administrateur du Régime fait erreur en statuant sur une demande, ou qu'une de ses décisions est renversée sur la foi de renseignements supplémentaires, l'Administrateur du Régime ne recouvre pas le paiement en trop du participant, mais l'informe par écrit que les frais correspondants ne lui seront plus remboursés.
5.6 Coordination des prestations
5.6.1 Si une personne est protégée par un autre régime, le règlement de la demande aux termes du RSSFP se fait de la façon suivante :
- si l'autre régime ne comprend pas de dispositions sur la coordination des prestations, le paiement en vertu de l’autre régime doit être effectué avant que l’Administrateur du Régime ne paie en vertu de la présente disposition.
- si l'autre régime comprend une disposition sur la coordination des prestations, la priorité de paiement sera attribuée dans l’ordre suivant, conformément aux principes de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).
- quand la demande a trait à un participant au RSSFP :
- le régime sous lequel la personne intéressée est protégée en qualité de participant;
- si la personne intéressée est protégée par deux régimes, la préséance est accordée
- au régime auquel elle participe à titre d'employé à temps plein;
- au régime auquel elle participe à titre d'employé à temps partiel;
- au régime auquel elle participe à titre de retraité.
- quand la demande a trait à un conjoint ou conjoint de fait :au régime sous lequel le conjoint ou le conjoint de fait est protégé en qualité d'employé ou de retraité.
- quand la demande a trait à un enfant à charge :
- au régime du parent qui célèbre son anniversaire de naissance (jour/mois) le premier dans l'année civile;
- si les parents ont la même date d'anniversaire de naissance, au régime de celui dont la première lettre du prénom vient en premier dans l'alphabet;
- si les parents sont séparés ou divorcés :
- au régime du parent ayant la garde de l'enfant à charge;
- au régime du conjoint ou conjoint de fait du parent ayant la garde de l'enfant à charge;
- au régime du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge;
- au régime du conjoint ou conjoint de fait du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge.
- quand la demande a trait à un participant au RSSFP :
5.6.2 Si l'ordre de préséance ne peut être établi de la façon décrite au paragraphe 5.6.1, les prestations sont proportionnelles au montant qui aurait été versé aux termes de chaque régime si un seul d'entre eux avait offert la protection.
5.6.3 Par suite du paiement aux termes d'un autre régime, les prestations payables par le RSSFP ne peuvent dépasser le total des frais admissibles engagés, moins le montant payé aux termes de l'autre régime.
5.6.4 En cas d'accident dentaire, les régimes d'assurance-santé offrant une protection pour ce genre d'accident doivent verser des prestations avant les régimes de soins dentaires.
5.6.5 La coordination des prestations est autorisée dans les cas où les deux (2) conjoints ou conjoints de fait (selon la définition du Régime) sont des participants au Régime de soins de santé de la fonction publique de la même façon que les dispositions visant la coordination des prestations s'appliqueraient si un participant au Régime avait droit au remboursement aux termes de deux régimes de soins de santé ou plus.
5.6.6 Un participant ne peut détenir qu’un seul numéro de certificat du RSSFP valide à titre personnel.
5.7 Subrogation
5.7.1 Sauf si le Comité des partenaires, lui donnent des instructions contraires, l'Administrateur du Régime prend en leur nom toutes les mesures ou fait tout ce qui peut raisonnablement être considéré comme nécessaire ou commercialement prudent pour préserver ou pour faire valoir leur droit, le cas échéant, d'être subrogés aux droits d'une personne demandant un règlement à l'égard de toute question faisant ou ayant fait l'objet d'une demande admissible, ainsi que pour s'efforcer de faire en sorte ou de veiller à ce que les droits pour lesquels le Comité des partenaires a le droit de subrogation soient satisfaits autrement que par des poursuites judiciaires ou l'engagement d'un conseiller juridique afin de les faire valoir, sauf si le procureur général du Canada le lui enjoint ou l'y autorise.
5.8 Exclusions et limitations générales
5.8.1 Aucune prestation n'est payée pour les frais engagés à l'égard :
- des services pour lesquels des prestations sont payables en vertu d'une loi sur les accidents du travail ou de toute autre loi ainsi que de tout règlement analogues, ou par un organisme gouvernemental;
- des services rendus ou des articles ou produits prescrits par une personne résidant habituellement au domicile de la personne malade ou liée à cette dernière par le sang, le mariage ou étant conjoints de fait;
- des services ou des articles ou produits réservés à des fins cosmétiques ou pour une difformité qui ne peut nuire à la santé, sauf s'ils s'imposent par suite d'une blessure accidentelle;
- des articles ou produits ou des services habituellement offerts gratuitement;
- des services rendus relativement aux examens médicaux exigés pour adhérer une assurance ou s'inscrire à une école, à un camp ou à une association, pour obtenir un emploi ou un passeport ou pour toute autre raison semblable;
- des services dispensés par un médecin diplômé pratiquant au Canada à une personne protégée admissible à un régime d'assurance-santé provincial/territorial, sauf lorsque ces services sont expressément prévus dans les Dispositions du Régime;
- des produits ou des traitements expérimentaux dont aucun examen clinique objectif ne prouve la sécurité ou l'efficacité pour l'usage recommandé, ni les conditions dans lesquelles ils doivent être utilisés, de l'avis de l’Administrateur du Régime;
- des services ou des produits qui ne sont pas légalement assurables;
- de la portion des frais remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-médicaments, ou encore d'un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou non à ces régimes ou à ce programme;
- de la portion des frais engagés pour des services rendus ou des articles ou produits fournis par un hôpital à l'extérieur du Canada qui seraient habituellement remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-hospitalisation si ces services ou articles ou produits avaient été fournis par un hôpital au Canada. Cette restriction ne s'applique pas aux frais admissibles aux termes de la garantie-hospitalisation (à l'extérieur du Canada) et de la garantie-maladie complémentaire pour les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province;
- de la portion des frais qui relèvent de la responsabilité juridique d'un tiers;
- des exclusions précisées pour chaque garantie offerte par le RSSFP.